万漠彬

● 患者姓名：袁雅仙
● 患者性别：女
● 患者年龄：65
● 详细病情及咨询目的：2007年12月17日住院治疗,2008年1月23日出院后的病情小结如下:
入院诊断:
1、病毒性肝炎 丙型 慢性中度 肝炎肝硬化 失代偿期
2、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄扩张术后 心功能2级
3、原发性高血压3级 高危组
出院诊断：
1、病毒性肝炎 丙型 慢性中度 肝炎肝硬化 失代偿期
2、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄扩张术后 心功能2级
3、原发性高血压3级 高危组
入院时主要症状及体征：
因“反复中上腹不适、尿黄1年8月余，再发50余天”入院。经查：体格检查：T：36.4℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:136/80mmHg.神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜轻度黄染，肝掌（＋），蜘蛛痣（－），颈软无抵抗,未触及肿块,肝颈返流征阴性,气管居中,颈部动脉无异常搏动,颈静脉无明显充盈.胸廓无畸形,左胸壁见一长约15CM的手术疤痕,双肺呼吸音清晰,两肺未闻及明显的干、湿罗音及哮鸣音.腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊软,无压痛、反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝肋下未及，Murphy征(-),脾肋下2CM,质中,触痛(-),双肾区无叩击痛,各输尿管行程无压痛,移动性浊音(-)。肠鸣音约4次/分。
主要化验结果：
2007年12月24日 肝功能：白蛋白34.5g/L；谷丙转胺酶67 U/L；谷草转胺酶64 U/L;胆碱脂酶2389 U/L；直接胆红素15.1 umol/L；球蛋白40.0 g/L；前白蛋白138.0 mg/L；总胆汁酸43.8 umol/L；总胆红素28.2 umol/L。血常规：血红蛋白150.00 g/L；中性粒细胞55.0%；血小板总数71.4*10^9/L;红细胞计数4.18*10^12/L;白细胞计数3.57*10^9/L。
2008年1月21日 肝功能：白蛋白32.6 g/L；谷丙转胺酶69 U/L；谷草转胺酶677 U/L;胆碱脂酶1251 U/L；直接胆红素15.8 umol/L；球蛋白40.0 g/L；前白蛋白149.0 mg/L；总胆红素33.6 umol/L。血常规：血红蛋白141.00 g/L；中性粒细胞55.1%；血小板总数78.80*10^9/L;红细胞计数3.98*10^12/L;白细胞计数3.34*10^9/L。
2008年1月3日: HCVDRNA:2.08×10^6 copies/ml .
2008年1月21日 细胞免疫:CD3,539 cell/uL,↓;CD3%,64.69%;CD4,218 cell/uL,↓;CD4%,26.19%,↓;CD4/CD8,0.75,↓;CD45,833 cell/uL,↓;CD8,289 cell/uL;CD8%34.73%。
特殊检查及主要会诊：　　２００７年１２月28日 B超:肝硬化,脾肿大,胆囊壁增厚毛糙,腹腔少量积液.
2008年1月15日 腹部B超:腹腔少量积液(膀胱上区7MM)
病程及治疗结果: 入院后完善各项检查,予以强力宁,阿托莫兰、鑫贝科保肝、解毒、稳定肝细胞膜；胸腺肽调节机体免疫功能；维生素K1促进凝血因子活化功能，苦参素葡萄糖抗病毒治疗，肝功能好转后予以强力宁减量。目前肝功能好转，转氨酶、总胆红素下降。
合并症：无
出院时情况：患者胃纳可，食后无不适，精神可，尿色无加深，无恶心，呕吐、腹痛、腹泻等主诉。夜眠可。二便通畅。查体：神志清楚，精神可。皮肤巩膜无黄染。颈软，心律齐，心音正常，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（－），Murphys征（－），移动性浊音（－），下肢无水肿．
出院医疗与康复指导：１、注意休息，清淡饮食。
2、门诊复查肝功能，血常规，HCVRNA。
3、带药：苦参素胶囊0.2G×24#×4盒（一日３次　一次２粒）；胸腺肽50MG×14支注射用水5ML×14支(一日一次 一次一支 肌注);利血生20MG×32#×6盒(一日三次 一次4 粒)
治疗结果:好转
以上为这次住院后的小结,供参考
● 本次发病及持续时间：回家休养后,除了按时吃药和打针外,于2008年4月8日 检查了肝功能 数据如下:总蛋白80 g/L；白蛋白36 g/L;球蛋白44.0 g/L；白球比值 0.8L;谷丙转胺酶49 U/L；谷草转胺酶108 U/L;直接胆红素8 umol/L；总胆红素54 umol/L;谷胺酰转肽酶66 IU/L。血常规：血红蛋白139.00 g/L；中性粒细胞65.5.0%；血小板总数57*10^9/L;红细胞计数4.05*10^12/L;白细胞计数2.9*10^9/L。红细胞分布宽度14.4FL；血小板分布宽度0.0FL；血小板平均体积0.0FL；大型血小板比率0.00；淋巴细胞# 0.7*10^9/L。
2008年1月21日
于2008年4月17日做了超声检查,描述如下:
肝脏:肝右叶斜径108MM,左叶长89MM。门静脉主干内径12.5MM。肝区回声增粗，分布不均匀，呈网格状改变，肝静脉细，肝表面不整。
脾脏：脾脏长145MM，脾门厚55MM，脾静脉内径7.8MM。形态正常，内部回声均匀，脾包膜完整，脾静脉血流通畅。
胆囊：胆囊大小正常，胆壁厚5MM，胆总管内径4MM，左右肝管内径<2MM,胆囊壁毛糙,胆囊内未见异常回声.
胰腺:胰腺大小形态正常,内部回声均匀,外型规则
腹腔:肝肾隐窝测得积液回声,宽22MM。
现在用药主要有：胸腺肽注射，利可君片，螺内脂片，扶正化淤胶囊，参芪肝康胶囊。
由于有腹水，吃了螺内脂片后出现脚抽筋现象，但停服后又会有腹水。
医院建议再住院治疗，恢复肝功能，所以现在真的很犹豫，医院的以西为主，住院2次效果不明显；我母亲又不喜欢医院的氛围，对康复和心情都有影响。而且她静脉细，常常找不到下针的位置，每次住院打吊针对她来说都是痛苦，我们小辈看在心里，急在心上，可惜自己不懂黄芪之术，不能解救她的痛苦,只能冀望于你们白衣天使创造奇迹了。
如果还需要其他相关的信息和资料，可以及时联系我们，谢谢！
● 病史：92年心脏二尖瓣狭窄扩张术，高血压病史，丙肝病毒应是92年心脏开刀输血感染所致。